Orice persoană, indiferent de statutul de asigurat, pentru orice problemă medicală, cu unele excepții precum urgențele medico-chirurgicale și consultațiile pentru anumite afecțiuni nominalizate expres în Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru, trebuie să se adreseze medicului de familie, explică dr. Elisabeth Brumă, director Direcţia Reglementări şi Norme de Contractare, Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS).
Femei simptomatice
Astfel, în cazul unor simptome de alarmă precum formațiune tumorală palpabilă în sân sau axilă, ulcerație cutanată sau mamelonară, edem și eritem al sânului, secreție mamelonară în afara perioadei de lactație, mastodinie, retracție mamelonară, medicul de familie, în urma consultației în care interpretează aceste semne în context global, acordând atenție inclusiv antecedentelor personale și heredo-colaterale, poate recomanda consultație de specialitate furnizată în ambulatoriul clinic de specialitate și/sau investigații paraclinice uzuale. Aceste investigații uzuale precum Hemoleucogramă completă, Electroforeza proteinelor serice, Creatinină serică cu estimarea ratei de filtrare glomerulară, Urocultură, Proteina C reactivă, enzime hepatice, TSH, FT4, pot orienta în diagnosticul diferențial într-un context clinico-biologic specific fiecărei paciente. Totodată, medicul de familie poate recomanda efectuarea Mamografiei digitale și/sau ecografiei mamare.
Ecografia de sân este un serviciu care în afara medicului de specialitate radiologie, imagistică medicală se decontează inclusiv pentru medicii din specialităţile obstetrică-ginecologie, endocrinologie şi oncologie.
Investigațiile efectuate în baza biletelor de trimitere pentru servicii medicale paraclinice care au marcat de către medicul trimițător faptul că acestea se recomandă pentru o suspiciune oncologică (SO) se decontează de către casele de asigurări de sănătate în afara valorii de contract, atât pentru persoanele asigurate ( cu încadrare în sumele aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului) cât și pentru persoanele neasigurate (prin transferuri de la bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Sănătăţii, către bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate).
Medicul de familie poate orienta pacienta către medicul de specialitate oncologie medicală/chirurgie generală/obstetrică-ginecologie cu atestat/competență în senologie imagistică, din ambulatoriul clinic de specialitate, care în afara investigațiilor anterior menționate, poate decide că pacienta are nevoie de servicii diagnostice precum Biopsia formațiunii tumorale cu recoltare de material bioptic ce va fi trimis pentru examenul histo-patologic la laborator.
Puncția biopsie mamară ghidată ecografică poate fi efectuată în regim ambulatoriu de medici de specialitate cu specialitățile chirurgie generală, obstetrică-ginecologie, oncologie medicală cu atestat/competență în senologie imagistică, radioterapie cu atestat/competență în senologie imagistică. Acest serviciu se decontează inclusiv pentru medicii din specialitatea radiologie imagistică medicală cu atestat/competenţă în senologie imagistică.
Atât medicul de specialitate din ambulatoriul clinic de specialitate, cât și medicul de familie pot recomanda pacientei internare, în funcție de semnele și simptomele pe care le prezintă (spre exemplu simptome ce sugerează complicații precum durerere osoasă, uneori cu fractură pe os patologic, simptome compatibile cu metastaze cerebrale, fatigabilitate extremă) rezultatul investigațiilor sau al integrării contextului clinico-biologic.
Pentru un diagnostic complet și rapid al cancerului mamar, începând cu 1 iulie 2024, au fost introduse o serie de pachete standardizate de spitalizare de zi ce cuprind serviciile necesare pentru diagnostic, evaluarea extensiei cancerului mamar și evaluarea statusului clinico-biologic la pacienta cu cancer mamar în vederea stabilirii strategiei de tratament de către comisia multidisciplinară. Pentru acordarea celor trei tipuri de servicii de spitalizare de zi este recomandat ca aceastea să se realizeze într-un interval de 28 de zile calendaristice:
Pacientele asigurate [inclusiv pacientele neasigurate, după diagnosticare devin asigurate odată cu intrarea în Programul Național de Oncologie conform art. 224 alin. (1) lit. f) din legea nr. 95/2006 privind refomra în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare] pot fi internate în regim de spitalizare continuă dacă medicul curant consideră necesar acest lucru, fără a exista o limită privind numărul de zile sau numărul de internări ce pot fi decontate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.
Fără bilet de internare
Este important ca pacienții și furnizorii să cunoască faptul că nu este necesar biletul de internare pentru anumite cazuri, cum ar fi, spre exemplu:
- urgenţe medico-chirurgicale;
- cazurile care au recomandare de internare într-un spital ca urmare a unei scrisori medicale acordate de medicii din ambulatoriul integrat al spitalului respectiv, aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate;
- pacienţii care au scrisoare medicală la externare cu indicaţie de revenire pentru internare;
- pacienţi cu diagnostic oncologic confirmat aflaţi în Programul naţional de oncologie;
- urgenţă medico-chirurgicală;
- chimioterapie;
- radioterapie;
- monitorizare şi administrare tratament afecţiuni care necesită administrare de medicamente corespunzătoare DCI-urilor notate cu (**)1 (**)1β şi (**)1Ω, prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, cu administrare parenterală sub supraveghere specială; tariful nu cuprinde medicamentele specifice corespunzătoare DCI-urilor notate cu (**)1, (**)1β şi (**)1Ω, prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, republicată, cu modificările şi completările ulterioare;
- monitorizare a bolnavilor oncologici;
- rezolvare a cazurilor care au recomandare de internare într-un spital ca urmare a unei scrisori medicale acordate de medicii din ambulatoriul integrat al spitalului respectiv, aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate;
- pacienţii care au scrisoare medicală la externare cu indicaţie de revenire pentru internare;
- servicii medicale standardizate acordate în regim de spitalizare de zi care se contractează şi în ambulatoriul de specialitate clinic.
Femei asimptomatice
Pentru femeile asimptomatice la risc înalt, cu vârsta cuprinsă între 30 şi 49 de ani inclusiv, medicul de familie recomandă în cadrul consultațiilor preventive ecografie de sân şi mamografie 2D, anual, conform metodologiei de screening pentru cancerul de sân, aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii.
Pentru femeile asimptomatice care nu au risc înalt, medicul de familie recomandă în cadrul consultațiilor preventive, începând cu vârsta de 50 de ani până la vârsta de 69 de ani inclusiv, mamografie 2D, o dată la 2 ani, conform metodologiei de screening pentru cancerul de sân, aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii.
Totodată, medicul de familie ține evidența trimestrului şi anului corespunzător ultimei ecografii de sân şi mamografii 2D, la femeile la risc înalt, respectiv trimestrul şi anul corespunzător ultimei mamografii 2D pentru femeile fără risc înalt, în conformitate cu metodologiile de screening pentru cancerul de sân aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii.
Pentru depistarea și diagnosticarea precoce a cancerului de sân, femeile asimptomatice eligibile se pot adresa ambulatoriilor de specialitate care furnizează servicii medicale în scop diagnostic-caz, care sunt servicii standardizate ce includ consultații de specialitate chirurgie generală/obstetrică-ginecologie și efecuarea mamografiei digitale 2D.
Criterii de eligibilitate: Femei asimptomatice din grupa de vârstă 50 - 69 ani care nu au un diagnostic confirmat de cancer mamar; Se efectuează o dată la 2 ani prin prezentare la examenul de depistare precoce a cancerului de sân. În cazul unui rezultat negativ, investigaţia se repetă peste 2 ani.
Ulterior, la femeile cu rezultate pozitive la mamografie digitală, care:
se va efectua Senologie imagistică.
În funcție de rezultatul la senologia imagistică, serviciul de mai sus se poate completa și cu mamografie cu tomosinteză.
La femei cu rezultate pozitive la mamografie şi ecografie, care după senologie imagistică/mamografie cu tomosinteză:
se poate face puncție biopsie mamară ghidată ecografic, cu marcaj aplicat, cu examen histopatologic procedură completă HE și colorații speciale și teste imuno-histochimice.
La femei cu rezultate pozitive la mamografie şi/sau ecografie, care:
se poate face puncție biopsie mamară cu vacuum ghidată mamografic (stereotactic) sau ecografic, cu marcaj aplicat, cu examen histopatologic și examen imunohistochimic.
Atât pachetul de bază cât și pachetul minimal în asistența medicală primară cuprind consultațiile de prevenție, care se acordă de către medicul de familie anual. În urma consultației, medicul de familie eliberează bilet de trimitere cu completarea câmpului corespunzător prevenţiei, doar pentru investigaţiile paraclinice apreciate a fi necesare urmare a acordării consultaţiei, corespunzătoare grupelor de vârstă şi sexului.
Decontare
Casele de asigurări de sănătate decontează la nivel realizat atât investigațiile de prevenție (pe care medicul de familie bifează căsuța PREV corespunzătoare) cât și investigațiile pentru persoanele cu suspiciune de afecţiune oncologică (pe care medicul de familie sau medicul de specialitate din ambulatoriul clinic bifează căsuța SO).
Monitorizare
Medicii de specialitate care urmăresc pacienții cu afecțiuni oncologice recomandă tratamentul și monitorizează evoluția pacienților conform protocoalelor terapeutice.
Investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, potrivit ghidurilor de practică medicală, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii, necesare monitorizării pacienţilor diagnosticaţi cu boli oncologice (Monitor 2) se decontează la nivel realizat. Prevederile Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 44/2022 reglementează ca efectuarea investigaţiilor paraclinice necesare pacienţilor, în vederea monitorizării afecţiunilor oncologice să se realizeze în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data solicitării acestora.
O mențiune ar fi faptul că pachetul de servicii medicale de bază în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice a fost extins începând cu 1 iulie 2023 și cu mamografie cu tomosinteză unilaterală/bilaterală, care se recomandă doar pentru femei care au fost diagnosticate cu afecţiuni oncologice.
Monitorizarea și tratamentul se poate realiza și în regim de spitalizare de zi, fiind prevăzute mai multe tipuri de servicii, dintre care exemplificăm:
- Monitorizare afecţiuni oncologice cu minimum 3 investigaţii de înaltă performanţă
- Monitorizare afecţiuni oncologice fără investigaţii de înaltă performanţă
- Implantarea cateterului venos central cu cameră implantabilă destinat administrării de chimioterapice (în cure lungi de 6 - 24 luni)
- Reechilibrare hidro-electrolitică la pacienţii cu boli cronice progresive
- Iniţierea terapiei antalgice la pacienţii cu durere severă
- Evaluare şi tratament la pacientul cu limfedem secundar
- Monitorizarea pacientului cu durere cronică severă generată de boli cronice progresive
- Evaluarea cardiologica a bolnavului oncologic, inainte de initierea tratamentul chimio si /sau radioterapic, serviciu standardizat care cuprinde: Consultație de specialitate în specialitatea cardiologie EKG- 12 derivatii, Ecocardiografie Doppler color, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, trigliceride, glicemie, TGO, TGP, creatinina cu RFGe, uree, Ionograma serica completa, acid uric, Hemoleucograma, feritina, coeficiet de saturatie al transferinei, sideremie, FT4, TSH
- Evaluarea cardiologica a bolnavului oncologic, in timpul chimio/radioterapiei, serviciu standardizat care cuprinde: Consultație de specialitate în specialitatea cardiologie EKG 12 derivatii, Ecografie Doppler vasculara periferica (artere sau vene), Ecocardiografie Doppler color, inclusiv GLS (deformare longitudinala globala), Holter EKG /24 sau 72 ore sau TA/24 ore Creatinina cu RFGe, uree, proteine serice totale, electroforeza proteinelor serice, TGO, TGP, D-Dimeri, NT-proBNP, ionograma serica, Hemoleucograma completa, sideremie, feritina, coeficient de legare al transferinei.
Îngrijiri paliative la domiciliu
Recomandarea pentru îngrijiri paliative la domiciliu se face beneficiarilor de îngrijiri paliative prevăzuţi în Ordinul ministrului sănătăţii nr. 253/2018 pentru aprobarea Regulamentului de organizare, funcţionare şi autorizare a serviciilor de îngrijiri paliative, cu modificările şi completările ulterioare și se eliberează atât de medicii de familie, cât și de medicii de specialitate din ambulatoriul clinic de specialitate în urma acordării unei consultații în cadrul căreia constată nevoia acordării unor astfel de servicii, sau de medicii curanți din spital, la externare.
Durata pentru care un asigurat cu afecțiune oncologică poate beneficia de servicii de îngrijiri paliative la domiciliu se stabileşte de medicul care a făcut recomandarea, dar nu mai mult de 180 zile de îngrijiri pe an. În cazul în care, conform nevoilor identificate de echipa multidisciplinară şi consemnate în planul de îngrijiri paliative la domiciliu, îngrijirile nu sunt acordate în zile consecutive, la calcularea celor 180 de zile, se iau în calcul numai zilele în care s-au acordat îngrijirile.
Furnizorii de servicii de îngrijiri paliative la domiciliu acordă servicii de îngrijiri paliative conform unui plan de îngrijiri stabilit de către medicul cu supraspecializare/competenţă/atestat în îngrijiri paliative care îşi desfăşoară activitatea la furnizorul de îngrijiri paliative la domiciliu, zilnic, inclusiv sâmbăta, duminica şi în timpul sărbătorilor legale.
Ritmicitatea acordării serviciilor de îngrijire paliativă la domiciliu se stabileşte pe baza protocolului de monitorizare în funcţie de nevoile pacientului identificate de echipa de îngrijire paliativă a furnizorului.
Un asigurat cu afecțiune oncologică poate beneficia de 300 de zile de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu pe an.
Medicină fizică și de reabilitare
Una din procedurile specifice de medicină fizică şi de reabilitare de multe ori necesară pacientelor după mastectomie, efectuate în ambulatoriu în cadrul unei serii de proceduri, este și limfmasajul (masaj limfatic) care se acordă în regim ambulatoriu, la recomandarea medicului cu specialitatea clinică medicină fizică și de reabilitare.
Procedura se acordă pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul de medicină fizică şi de reabilitare evidențiate în Planul de proceduri specifice de medicină fizică şi de reabilitare.
Totodată, medicul de medicină fizică și de reabilitare vă poate recomanda și alte proceduri specifice (maxim încă 3 proceduri), dacă apreciează că acest lucru vă poate aduce beneficii, în urma consultației.
Perioada pentru care se decontează procedurile specifice de medicină fizică şi de reabilitare este de maximum 21 zile/an/asigurat atât la copii cât şi la adulţi, această perioadă putând fi fracţionată în maximum două fracţiuni, în funcţie de afecţiunea de bază la recomandarea medicului de specialitate medicină fizică şi de reabilitare; prin excepţie, pentru pacienţii cu diagnostic confirmat de accident vascular cerebral în primele 4 luni, pacienţii cu paralizie cerebrală, pacienţii cu afecţiuni oncologice pentru reabilitarea specifică acestor afecţiuni, pacientele cu limfedem secundar limfadenectomiei axilare, pacientele cu anexectomie, pacienţii mari arşi în primele 4 luni de la externare, se decontează proceduri specifice de medicină fizică şi de reabilitare pentru o perioadă de maximum 42 de zile pe an/asigurat, aceste perioade putând fi fracţionate în maximum patru fracţiuni, în funcţie de afecţiunea de bază la recomandarea medicului de specialitate medicină fizică şi de reabilitare.
Astfel, pentru a putea beneficia de masaj limfatic pentru 42 zile/an/asigurat, medicul de familie emite bilet de trimitere pentru specialitatea medicină fizică și de reabilitare iar medicul de medicină fizică și de reabilitare elaborează Planul de proceduri specifice de medicină fizică şi de reabilitare în urma consultației acordate.
Pacienta se adresează apoi unui furnizor de servicii medicale de medicină fizică şi de reabilitare aflat în relație contractuală cu casa de asigurări de sanatate, care acordă pacientului procedurile specifice de medicină fizică și de reabilitare recomandate conform Planului.
În plus față de cele de mai sus, medicii cu anumite specialități (oncologie medicală, medicină fizică și de reabilitare) precum și medicii cu atestat/competență/supraspecializare în îngrijiri paliative care au încheiat o relație contractuală cu un furnizor de servicii conexe de kinetoterapie, pot recomanda prin scrisoare medicală pacienților care au nevoie de drenaj limfatic manual al limfedemului acest serviciu.
Odată cu eliberarea scrisorii medicale, medicii cu specialitatea oncologie medicală sau medicii cu atestat/competență/supraspecializare în îngrijiri paliative, eliberează bilet de trimitere pentru specialitatea medicină fizică și de reabilitare. Medicul cu specialitatea medicină fizică și de reabilitare, în urma consultației, eliberează Planul de proceduri specifice de medicină fizică şi de reabilitare cuprinzând serviciul de drenaj limfatic manual al limfedemului, cu care pacientul se prezintă la furnizorul de servicii conexe actului medical cu care are încheiată o relație contractuală medicul care a eliberat scrisoarea medicală.
Drenajul limfatic manual al limfedemului se acordă cu frecvența specificată în Planul de proceduri specifice de medicină fizică şi de reabilitare, are o durată de minimum 50 de minute şi se efectuează de către fizioterapeuţii care atestă pregătirea profesională pentru drenaj limfatic manual, profesioniști care îți desfășoară activitatea la furnizorul de servicii conexe actului medical.
Dispozitive medicale
Manșonul compresiv pentru limfedem și manșonul compresiv ajustabil pentru limfedem sunt două dispozitive ce se pot recomanda pentru asiguratele care au suferit intervenţii chirurgicale - cu limfedem secundar limfadenectomiei axilare; se pot acorda două dispozitive medicale de acelaşi tip (stânga-dreapta), după caz; termenul de înlocuire pentru fiecare dispozitiv din cele două (stânga-dreapta) este de 12 luni.
Medici curanţi care fac recomandarea sunt medici de specialitate: oncologie medicală, chirurgie cu supraspecializare chirurgie oncologică.
Femeile care au suferit mastectomie totală pot beneficia și de două proteze externe de sân și accesorii (sân) de acelaşi tip (stânga-dreapta), la recomandarea medicilor de specialitate chirurgie generală, chirurgie plastică, estetică şi microchirurgie reconstructivă şi oncologie medicală, termenul de înlocuire pentru fiecare dispozitiv din cele două (stânga-dreapta) fiind de 2 ani.
