Odată cu aprobarea metodologiei de screening pentru cancerul de col uterin, apar din ce în ce mai multe întrebări. Cum se va asigura eficacitatea acestui program?  Cine anunță populația că se poate testa? În ce unități medicale se pot face testele? Cum ne asigurăm că femeile nu sunt puse pe drumuri degeaba pentru analize? Care va fi rolul registrului de screening? La toate aceste întrebări, și nu numai, ne-a răspuns dr. Carmen Ungurean, șef secție boli netransmisibile, Institutul Național de Sănătate Publică (INSP).

România nu este la prima ”încercare” de screening pentru cancerul de col uterin. Care a fost acoperirea în proiectele anterioare?

Programul de screening pentru cancerul de col uterin derulat în perioada 2012-2017 a avut o acoperire de 11,2% - 666.298 persoane, din care 48,313 cu rezultate pozitive și 2.311 leziuni maligne. Proiectele de screening care au pilotat noua strategie de testare pentru infecția cu HPV urmată de triaj citologic în cazul femeilor HPV pozitive, în 4 regiuni, în perioada 2018-2023, au avut o acoperire de 36,7% - 250.000 persoane, din care 250 cu leziuni maligne.

Ghidurile europene de asigurare a calității în programele de screening pentru cancer de col uterin au fost actualizate în 2016 cu un supliment care se referă în mod specific la vaccinarea anti-HPV și la testarea primară pentru infecția persistentă cu HPV. Între timp, în 2022 s-a actualizat și recomandarea Consiliului Uniunii Europene, ce recomandă în mod explicit testarea primară HPV. Această testare are un avantaj major și anume că, fiind o analiză de laborator calitativă, adică identifică infecția, poate fi efectuată la volume mai mari și are mecanisme de asigurare a calității în laborator mult mai puțin costisitoare și mai ușor de menținut. Infecția persistentă cu HPV este cauza a 99% din cazurile de cancer de col uterin.

Care sunt indicatorii la care vrem să ajungem?

Pentru ca un program de screening să fie eficace, adică să contribuie în mod sensibil la scăderea incidenței și a mortalității, trebuie să fie organizat pe baze populaționale și să aibă o acoperire de minimum 50% din populația eligibilă. Acoperirea populației cu servicii depinde foarte mult atât de capacitatea de testare (care va fi mult îmbunătățită, pentru că s-au făcut investiții în laboratoare pentru testarea HPV și în linii automate de citologie pentru triajul citologic în cazul femeilor HPV pozitive), cât și de capacitatea de preluare în diagnostic și de tratament a leziunilor precanceroase, activități care nu se pot face decât în ambulatorii de specialitate cu medici specialiști. Trebuie să ținem cont că testul de screening salvează femeile de cancer numai dacă este urmat de diagnostic și tratament.

Extinderea prudentă este cu aproximativ 10% pe an, în fiecare an, începând cu 2024, astfel încât să menținem un echilibru beneficiu-risc și, de asemenea, să nu supraîncărcăm personalul medical care se ocupă, în același timp, și de paciente deja diagnosticate cu multiple patologii ginecologice. Nu rezolvăm nimic dacă avem un număr mare de femei testate care nu pot fi preluate în diagnostic și tratament într-un interval de timp adecvat. Serviciile de screening sunt prevăzute în Contractul-Cadru, la fel ca și serviciile de diagnostic precoce. O femeie care a fost deja diagnosticată cu leziune precanceroasă intră în sistemul de diagnostic precoce și de monitorizare.

Serviciile pot fi contractate de furnizori de servicii medicale care au și resursa umană, dar și resursa de aparatură (în principal pentru colposcopie) și resursa de chirurgie pentru tratamentul leziunilor precanceroase sau al leziunilor maligne în stadii incipiente.

Testul de screening molecular identifică tulpinile de risc oncogenic înalt, clasa 1 (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59), iar metodele de testare HPV trebuie să fie validate pentru screening. Există criterii internaționale de validare a metodelor de testare HPV, acestea se regăsesc în ghidurile europene de asigurare a calității programelor de screening și sunt cele utilizate în toate programele de screening.

Testul HPV se folosește în două circumstanțe: pentru screening, dar și ca test of cure - după ce leziunea a fost tratată chirurgical. În această a doua situație, testul reprezintă un instrument de stratificare a riscului pe baza căruia medicul ginecolog decide monitorizarea prin colposcopie încă o perioadă sau reîntoarcerea în programul normal de screening.

Populația eligibilă pentru screening este reprezentată de femeile din grupa de vârstă 25-65 de ani fără semne și simptome de cancer de col uterin. Cum vor fi invitate și testate aceste femei?

Detaliile de logistică sunt încă în elaborare. Femeile vor fi invitate și prin intermediul medicilor de familie, dar, la nivelul coordonării și integrării tuturor acestor servicii, punem la punct sistemul de invitare -  reinvitare. Nu există un singur model al acestui sistem. De exemplu, sistemul de invitare – reinvitare prin scrisori sau SMS-uri transmise femeilor funcționează la persoanele deja rutinate în participarea la programe de screening. La alte categorii funcționează sistemul de invitare/reinvitare prin contact direct. Trebuie să dezvoltăm intervenții adaptate diferitelor grupuri populaționale, adaptate nivelului lor de înțelegere și nevoilor lor de informare. Până la implementarea unui sistem unic, uniform de invitare – reinvitare, trebuie să aplicăm un mix de modele, astfel încât să răspundem cât mai bine nevoilor femeilor, să le sprijinim să-și învingă temerile, neîncrederea și să ia o decizie informată,

Unul dintre indicatorii proiectelor de screening 2018-2023 a fost ca minimum 50% din populația testată să fie din categoria vulnerabilă. Aceasta ne-a permis să aflăm care sunt barierele de acces la screening în diferite sub-grupuri socio-economice. De exemplu, multe femei se tem să afle diagnosticul, preferă să nu știe și acesta reprezintă un motiv important pentru care participarea la program este scăzută. Evident, în aceste cazuri este nevoie de informare și consiliere mult mai specifice, care să le explice femeilor care sunt pașii în cazul unui rezultat pozitiv, să le spună că un rezultat pozitiv nu înseamnă neapărat cancer, ci că trebuie continuate investigațiile pentru un diagnostic de certitudine. De asemenea, femeile trebuie să afle că, desi au obținut un diagnostic nefast, șansele de vindecare sunt foarte mari, pentru că, pe de-o parte, leziunea malignă a fost depistată într-un stadiu incipient cu supraviețuire foarte bună, iar, pe de altă parte, progresele în opțiunile de tratament, mai ales al stadiilor incipiente, au fost atât de mari, încât recuperarea este aproape completă. Femeile trebuie să înțeleagă un lucru: cancerul de col uterin tratat în stadiu incipient poate fi chiar vindecat, cu recuperarea completă a calității vieții și că un astfel de diagnostic nu mai reprezintă de mult o sentință la moarte. Screeningul salvează într-adevăr vieți.

În cadrul INSP avem în plan să dezvoltăm mult această componentă de informare a femeilor. Ne dorim să facem campanii de informare mai consecvente, direcționate către diverse grupuri, să înființăm un Call- Center pentru informare privind testarea și boala, dar și privind accesibilitatea serviciilor, pe măsură ce acestea sunt contractate, să implicăm mai mult femeile în elaborarea materialelor de informare, astfel încât să răspundem în mod real nevoilor lor și să le sprijinim să ia decizia bună cu care să treacă primejdia rea a cancerului de col uterin.

Medicul de familie este unul din vectorii de informare cei mai importanți pentru participarea la screening. Însă trebuie să venim în sprijinul lui cu metode alternative de invitare - reinvitare și de informare, astfel încât să îi ușurăm munca și să nu-l supraîncărcăm și mai mult. Deși, trebuie să spunem asta, la început, pe măsură ce va crește adresabilitatea, cu toții trebuie să ne așteptăm la un volum mai mare de muncă. Medicii (și personalul medical) implicați sunt puțini, ei vor avea de gestionat atât pacientele deja diagnosticate, cât și femeile asimptomatice din screening, de aceea ne propunem o extindere rezonabilă a acoperirii cu screening.

În screening, educația populației este esențială, dare este și ea un proces, nu se petrece peste noapte: nu poți acuza populația de neglijență atâta timp cât n-ai serviciile puse la punct și un sistem de informare bun. Educația este și pentru personalul medical, care trebuie să înțeleagă că screeningul nu este doar un episod unic de testare , ci un continuum de servicii care trebuie asigurate până la tratamentul leziunilor depistate. De asemenea, trebuie ca testarea să se facă sistematic, la intervale regulate de timp.

Din experiența proiectelor trecute, multe femei trebuiau să aștepte destul de mult pentru analize, ceea ce le descuraja să mai participe la astfel de programe. Cum facem să nu se repete acest scenariu?

Una dintre recomandări este raportarea serviciilor în registrul de screening. Această raportare nu este doar pentru statistică, ci și pentru a monitoriza disponibilitatea de servicii și parametrii la care sunt acestea oferite femeilor. Metodologia de screening pentru cancerul de col uterin, aprobată deja, are standarde minimale de calitate. Intenția noastră este să dezvoltăm un ghid de screening complet, pornind de la acele standarde, pentru fiecare din secțiunile lui: testare, diagnostic și tratament.

Scopul registrului mai este de a monitoriza și timpii de așteptare și de a ne ajuta, în fiecare an, să fundamentăm nevoia de investiții pentru creșterea capacității și nevoile de instruire ale personalului medical.

În prezent, de exemplu, avem o investiție în curs de finalizare, finanțată prin proiectul Băncii Mondiale, pentru aparatură de diagnostic și tratament ale leziunilor precanceroase în cele 42 de spitale județene. Există și apelurile de proiecte pentru investiții în ambulatoriile de specialitate din Programul de Sănătate care prioritizează, în mod specific, ambulatoriile implicate în furnizarea serviciilor de screening, mai ales cele pentru cancer, dar și cele pentru hepatite. O parte din apeluri sunt deja în curs de contractare.

Evident, există și oportunități ulterioare, pentru că investiția trebuie făcută cu pași mărunți, acolo unde există și resursa umană calificată pentru diagnostic și tratament.

Unul din principalii factori de succes ai programelor de screening este experiența pozitivă a femeilor care trec prin aceste proceduri, obținută prin: timpi de așteptare reduși, rezultatele analizelor la timp, programări respectate, etc.

Am testat mecanismul de feedback din partea participanților de la proiectul de screening pentru cancer colorectal și am vrea să-l implementăm în toate proiectele: oferim participanților la programe posibilitatea să-și exprime și să-și povestească experiențele atât printr-un chestionar pe care îl pot completa de mână, online sau prin alte metode, dar și prin intermediul Call Center-ului, dacă au aspecte specifice de semnalat. Acesta va constitui o resursă foarte valoroasă de informații care ne vor ajuta să îmbunătățim programul.

Strategia globală pentru accelerarea eliminării cancerului de col uterin ca problemă de sănătate publică până în 2030 prevede ca 70% din femeile adulte să beneficieze de servicii de screening cu un test performant de două ori în intervalul de vârstă 35- 45 de ani. Este acest obiectiv fezabil pentru România?

Trebuie să fim realiști. Avem aproximativ 5,5 milioane de femei în categoria de vârstă 25- 64 de ani. Nu avem momentan nici capacitatea de testare, dar mai ales capacitatea de preluare în diagnostic și tratament. În plus, repet, și femeile sunt reticente în participare.

Noi ne-am propus să creștem cu 10%/an. Ce ne dorim, însă, este ca 90% din femeile cu rezultate pozitive să fie preluate în diagnostic și tratament și, de asemenea, să punem la punct sistemul și mecanismele de depistare precoce. Această depistare precoce se referă la femeile care au deja semne de boală și care trebuie trimise în timp util pentru diagnostic și preluare în tratament.

Cu aceste două brațe ale prevenției secundare a cancerului de col uterin - screeningul și depistarea precoce - sperăm ca până în 2030 să ajungem la 50% acoperire din totalul populației. Trebuie descurajate în mod activ testările oportuniste, iar femeile trebuie încurajate să participe în programul organizat de screening, care înseamnă testarea periodică - o dată la 5 ani. Screeningul organizat oferă posibilitatea femeilor de a primi un bilet de trimitere către servicii specializate care pot duce investigațiile și tratamentul și mai oferă garanția accesului egal și echitabil la servicii de screening de egală calitate și siguranță.

În ce stadiu este registrul de screening?

Registrul este făcut, aplicația este finalizată. În prezent mai trebuie realizate acele câmpuri care permit integrarea raportării serviciilor indiferent de sursa de finanțare, adică și bugetul național și bugetul proiectelor și, de ce, nu, și din alte surse private. Și în acest exercițiu financiar al CE avem prevăzute alocări financiare pentru servicii de screening pentru populațiile vulnerabile. De aceea vrem să integrăm în registrul de screening raportarea tuturor serviciilor, indiferent care este sursa lor de finanțare.

Finanțarea prin Programul Sănătate se va face pentru servicii de screening aplicate exclusiv persoanelor vulnerabile, potrivit regulamentului Comisiei. Cine intră în această categorie?

Vulnerabilitatea se definește acum în funcție de atlasul zonelor marginalizate urbane și rurale care a fost actualizat în anul 2023 și, de asemenea, cuprinde toate categoriile socioeconomice: minoritățile etnice, persoanele beneficiare de venit minim garantat, persoanele neasigurate, cele fără adăpost, persoane cu dizabilități sau persoanele care sunt eliberate din sistemul de probațiune, etc.

Persoanele care nu se încadrează în aceste categorii pot beneficia de serviciile de screening decontate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, inclusiv de testarea HPV, care este prevăzută în Contractul – Cadru, putând fi contractată de ambulatoriile de specialitate.

Când începe efectiv screeningul pentru cancerul de col uterin?

Poate să înceapă oricând. În Contractul-Cadru este prevăzut că serviciile se validează pentru rambursare numai după raportare în registru, dar numai din momentul operaționalizării registrului. De asemenea, trebuie ca furnizorii să contracteze serviciile.

Ce alte proiecte/colaborări sunt necesare pentru funcționarea optimă a screeningului pentru cancerul de col uterin?

Intenționăm să cerem asistență tehnică de la DG Reforme, pentru că proiectul de asistență tehnică pentru implementarea și eficientizarea programelor de screening pentru cancer de col uterin a fost aprobat pentru Slovenia și Slovacia. Consultanții sunt experți de la IARC (Agenția Internațională pentru Cercetare în Cancer).

De asemenea, România participă la Acțiunea Comună EU CanScreen, finanțată din EU4Health, într-un consorțiu cu peste 120 de participanți din toate statele membre UE, unde schimbul de experiență și de bune practici în implementarea programelor de screening pentru cancer va fi extrem de benefic.

Și, foarte important, este nevoie de parteneriate la nivel național, între profesioniștii sistemului medical, societățile profesionale, societatea civilă și asociațiile de pacienți.

Valentina Grigore