Interviu cu Larisa Mezinu-Bălan, vicepreședinte Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS)

A treia  ediție a Ghidului Asiguratului, realizată de CNAS, oferă informații despre serviciile din domeniul oncologiei ce pot fi acordate atât persoanelor asigurate, cât și persoanelor neasigurate. Însă, dincolo de informarea românilor  în privința serviciilor medicale decontate de CNAS, rămâne și problema de acces. Ce facem cu acei furnizori de servicii medicale care invocă lipsa fondurilor pentru investigații? Mai ales în cazul bolnavilor de cancer, care ar trebui ca, în 28 de zile de la deschiderea primei foi de spitalizare de zi, să ajungă deja la tratament. ”Este un abuz să îi spui pacientului că nu mai ai fonduri alocate și că nu-l primești în luna respectivă sau în perioada de valabilitate a biletului de trimitere”, atrage atenția Larisa Mezinu-Bălan.

Când vorbim de cancer, cum pot naviga bolnavii mai ușor în sistemul de sănătate?

Orice persoană are dreptul la consultația de prevenție pe care o poate face periodic la medicul de familie. De abia după această consultație, în urma evaluării medicului de familie, un pacient poate deveni suspect oncologic și primește bilete de trimitere pentru consultația la specialist, investigațiile paraclinice etc. care vizează confirmarea sau infirmarea suspiciunii. Dacă suspiciunea se confirmă, bolnavul intră în Programul Național de oncologie, iar dacă este persoană neasigurată și nu are nicio sursă de venit, după includerea în program va putea deveni persoană asigurată fără plata contribuției, până la vindecarea respectivei afecţiuni.

Pacientul  suspectat de o boală oncologică trebuie să știe că poate merge direct la medicul specialist, iar biletul de trimitere pe care îl primește pentru investigații paraclinice (analize de sânge, RMN, ecografii, mamografii) presupune prioritate. Pacientul trebuie programat și acceptat de furnizorul care are o relație contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate în termenul de valabilitate al biletului. Dacă nu se întâmplă acest lucru, persoana asigurată poate reclama furnizorul respectiv la casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală. Să îi spui pacientului că nu mai ai fonduri alocate și că nu-l primești în luna respectivă sau în perioada de valabilitate a biletului de trimitere înseamnă să nu respecți actele normative în vigoare. Furnizorii de paraclinic care au încheiate contracte cu CAS au obligația contractuală de a respecta prevederile legale în vigoare, inclusiv prevederile legale de a programa pacienții care vin cu bilet de trimitere de tip SO (suspiciune oncologică), iar dacă capacitatea laboratorului nu îi permite să realizeze investigația să spună acest lucru, nu să invoce lipsa plafonului.

Ce categorii de pacienți au prioritate la analizele medicale?

Potrivit reglementărilor, persoanele care merg la analize de tip preventiv, codate pe biletul de trimitere cu PREV1- PREV9, care sunt diferențiate pe categorii de vârstă, persoanele care merg la analize de monitorizare a unei boli cronice Monitor 2 - Monitor 8 (pentru toate bolile cu impact major asupra sănătății) și persoanele care merg cu biletul de trimitere de tip SO au prioritate la analize medicale. Aceasta înseamnă că dacă fondul s-a terminat în luna respectivă, pacientul primește serviciile de investigație, iar în luna imediat următoare laboratorul încheie un act adițional de suplimentare a valorii de contract lunare și primește banii de la Casa de Asigurări de Sănătate. Prin urmare, dacă la recepție pacientului i se spune că nu poate fi programat pentru că nu mai sunt fonduri, el poate să reclame acest lucru Casei de Asigurări de sănătate din județul respectiv.

În acel moment, pe lângă un posibil control efectuat la furnizorul respectiv, Casa trimite pacientului lista cu toți furnizorii de servicii paraclinice (laboratoare, investigații de imagistică, etc) cu care a încheiat contract, împreună cu datele de contact, iar pacientul poate merge la cel mai apropiat furnizor.

Din multitudinea de furnizori de servicii medicale, cum pot alege pacienții pe cel care este calitativ? Și cum pot identifica pacienții laboratorul sau unitatea medicală cea mai apropiată de casă?

Toți furnizorii de servicii medicale, pentru a intra în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, trebuie să îndeplinească anumite criterii de calitate. Alegerea liberă a furnizorului este un drept al pacientului, prin urmare noi, CNAS, nu-i putem indica un furnizor sau altul, ar fi și neconcurențial un asemenea gest, ceea ce putem încerca să facem este să avem furnizori în cât mai multe zone pentru a facilita accesul la astfel de servicii. Listele cu furnizorii aflați în relații contractuale cu Casele de Asigurări de Sănătate sunt afișate pe paginile lor de internet.

Iar pentru a ajuta mai mult asigurații, paginile de internet ale Caselor de Asigurări de Sănătate au fost recent modernizate, încă se mai lucrează la ele. Una din noutăți este un motor de căutare care permite aflarea tuturor furnizorilor dintr-o zonă geografică, pe tipuri de asistență medicală, dar și vizualizarea locației acestora pe hartă. Cum funcționează acest motor: se selectează tipul de furnizor căutat (medic de familie, farmacie, cabinet dentar etc.), se selectează zona geografică dorită (localitate, județ), se apasă butonul „Afișează informații” și se obține o listă completă de furnizori. După lansarea acestor pagini noi  s-au primit solicitări, din partea publicului, ca la fiecare furnizor să apară și datele de contact (telefon, mail), iar în prezent lucrăm  la acest lucru.

În plus, pe pagina de Internet a CNAS există, în secțiunea dedicată Programelor Naționale Curative, informații despre furnizorii de servicii medicale prin care se derulează fiecare program în parte.

Cât de importantă este comunicarea permanentă și țintită pentru starea de sănătate a populației?

Comunicarea este esențială, din acest acest motiv CNAS a lansat Ghidul asiguratului în 2022, anul acesta ajungându-se la a treia ediție. Ghidul a fost actualizat permanent, odată cu modificările legislative, iar actuala ediție este substanțial diferită față de precedenta, în special în zona de prevenție, de depistare precoce a bolilor grave.

Pentru că Planul național de combatere și control al cancerului a presupus o schimbare de mentalitate și de mecanisme în sistemul de sănătate, încă din 2023 și pe parcursul anului 2024 au fost realizate modificări importante. În prezent, există o extindere semnificativă a pachetului de servicii medicale acordate în spitalizare de zi pentru depistarea precoce a cancerului, pentru foarte multe forme de cancer.

Propunerea noastră este să depistăm precoce, să avem un acces rapid, atunci când vorbim de suspiciune oncologică, de la medicul de familie sau de la medicul din ambulatoriul de specialitate către investigații realizate în paraclinic si în spitalizare de zi, cu costuri mai mici față de cele realizate în spitalizarea continuă și apoi, în 28 de zile (termen stabilit cu ajutorul specialiștilor din domeniu) să aibă loc stabilirea direcției de tratament, a intervenției chirurgicale, dacă e cazul, pentru pacientul descoperit cu cancer.

Când vorbim de comunicare, încercăm să transmitem cât mai clar modificările legislative, pe înțelesul tuturor, atât populației (asigurate sau neasigurate), cât și furnizorilor de servicii medicale în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate (medici de familie, medici specialiști, furnizori care au contract pentru îngrijiri medicale la domiciliu, paliative, spitale, farmacii, recuperare, furnizori care acordă dispozitive medicale, etc).

În Ghidul asiguratului sunt sintetizate, într-un limbaj accesibil nespecialiștilor în domeniul medical, mii de pagini de reglementări specifice sistemului de asigurări sociale de sănătate, structurate pe capitole, în 50 de pagini în total. Evident, indiferent de boala despre care vorbim, primul drum trebuie să fie la medicul de familie, care îl poate trata sau îndruma pe pacient mai departe, în funcție de patologie.